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2018年3月20日15时00分许，宁夏亘建建筑工程有限公司承建的恒产·锦绣江南一期项目工程施工现场，作业人员刘军在9号楼C区车库顶采光通风井安装玻璃时，不慎坠落至高度约6.7米的车库地面，经现场抢救无效死亡，直接经济损失125万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，成立了以区安监局、区总工会、区公安局、江南新区安监局等单位及相关专家组成的事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了调查取证工作，现查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对责任单位和相关责任人的处理及事故整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位情况
宁夏亘建建筑工程有限公司(以下简称：宁夏亘建)成立于1998年11月6日，由石嘴山市市场监督管理局核发《营业执照》，统一社会信用代码：91640200710630373G;类型：有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人：张涛;住所：石嘴山市大武口区台湾北路33号、35号，公司注册资本：肆仟零柒拾陆万元整;营业期限：2011年9月23日至2054年3月15日;经营范围：房屋建筑工程(贰级);市政公用工程(贰级);酒店管理咨询服务;设备租赁;建筑幕墙工程(贰级);建筑装修装饰工程(贰级);公路工程施工总承包(叁级);公路路基工程专业承包(叁级);公路路面工程专业承包(叁级);铝合金门窗、不锈钢门窗、防盗门窗、塑钢门窗加工制作、安装、销售***等(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。由宁夏回族自治区住房和城乡建设厅核发《建筑业企业资质证书》，证书编号为：D264009266;有效期至：2021年5月9日;资质类别及等级为：建筑工程施工总承包贰级;市政公用工程施工总承包贰级;建筑装修装饰工程专业承包贰级;建筑幕墙工程专业承包贰级*****;由宁夏回族自治区住房和城乡建设厅核发《安全生产许可证》，编号：(宁)JZ安许证字[2017]001428，有效期：2017年5月26日至2020年5月26日。公司现有从业人员100多人，管理人员40多人，下设办公室、预算部、质安部、工程部、财务科等，在万州设置了锦绣江南一期项目部，项目经理张光明，执行经理刘涛，管理人员7-8人，。
(二)工程概况
1.工程名称：恒产·锦绣江南小区一期9、10、19号楼、C区E区地下车库;
2.工程地址：万州江南新区大石社区;
3.建设单位：重庆恒产房地产开发有限公司;
4.施工单位：宁夏亘建建筑工程有限公司;
5.监理单位：重庆新鲁班工程监理有限责任公司;
万州区恒产·锦绣江南小区一期9、10、19号楼、C区E区地下车库工程于2016年10月14日取得《建筑工程施工许可证》(编号500101201610140101)，2016年5月1日重庆恒产房地产开发有限公司与宁夏亘建签订《恒产锦绣江南一期建设工程施工总承包合同》。
该项目位于万州区江南新区大石社区;总建筑面积：72448.98平方米，工期656天，建筑层数为-3层—26层，建筑高度5.7米—78.05米。工程内容包括：土建、安装(给排水至外墙外边1.5M处，电气至电表后)及配套、附属工程。2016年5月开工建设，现主体已完工，正进行室内修补和附属设施安装等。
(三)玻璃雨棚合同签订及施工情况
重庆恒产房地产开发有限公司(甲方)与宁夏亘建(乙方)签订《恒产锦绣江南一期建设工程施工总承包合同》时未将车库采光通风井雨棚制作和安装纳入工程预算，双方在2017年10月15日补充签订了一份《锦绣江南一期项目玻璃雨棚制安合同》，该合同约定：乙方自愿承接甲方锦绣江南一期8-10号楼屋面及车库通风口玻璃雨棚的制作及安装施工，工程所需材料均由乙方提供，乙方不得将合同约定的工程转包给其他施工单位施工;工程内容和要求：按甲方提供的施工图纸。雨棚骨架采用75*45的304不锈钢方管，玻璃采用6+1.52+6的双层夹胶;开竣工日期为：2017年10月20日-2017年12月10日;施工过程中出现的一切安全生产事故，由乙方自行承担等等。2017年10月30日宁夏亘建(甲方)又与刘军(乙方，该公司班组长及小承包人)签订了《恒产·锦绣江南玻璃雨棚施工合同》，该合同约定的内容、要求与上面签订的《制安合同》一样，只是开竣工日期为：2017年10月25日-2017年11月25日。刘军在春节前将雨棚骨架安装完毕后，因放假和材料原因雨棚的玻璃延迟到2018年3月20上午才开始安装，事发当天刘军负责现场安装，易绍全(小工)配合搬运材料。
(四)事故现场情况
事故现场位于万州区江南新区锦绣江南一期工程9号楼C区地下车库，9号楼地上26层为商品住房，地下三层为车库，开工时间为2016年5月 ，竣工时间为2017年12月，C区地下车库为现浇框剪结构，分为-1F/-2F/-3F三层，-1F层高3.9米，在地面设置采光通风井。事发点在9号楼运动场内侧的一个C区地下车库采光通风井顶部，采光通风井顶部呈长方形，长6.35米、宽5.5米，通风井顶部高出地面1.4米(其中，土建高度为0.8米，骨架高度为0.6米)，距-1F层车库地面垂直高度6.7米(含回填层)，井上部用75*45的不锈钢方管焊接成雨棚骨架，上部分格格栅用方管焊接而成，共36格，顶面用1.2厘米厚真空玻璃粘接固定，雨棚骨架顶面玻璃已安装了一部分(26块)，死者坠落点为南滨路方向，采光井第二排靠右侧第三格处。在采光通风井南侧外壁搁置一块1020*880的钢化玻璃，车库地面上有几块塑料泡沫板，其中一块上留有死者刘军血迹(据现场目击证人反映是当时抢救刘军时所用)、一顶红色安全帽(据现场目击证人反映安全帽是抢救人员放下的)、一个红色的水瓢。
(四)人员伤亡情况
刘军，38岁，男，宁夏亘建恒产·锦绣江南一期工程班组长及车库通风井玻璃雨棚安装项目承包人，身份证号：511224198011086516，住址：宁夏石嘴山市大武口区人民路民和巷7-5号，在事故中死亡。
二、事故经过及事故救援情况
(一)事故经过
2018年3月20日上午7时10分许，宁夏亘建承建的恒产·锦绣江南一期9、10、19号楼及C区E区车库项目9号楼C区地下车库采光通风井雨棚玻璃安装作业现场，该安装项目承包人刘军(既是小包工头，也是公司班组长)带领作业人员易绍全(小工，刘军向刘洪云班组暂时借用的工人)开始安装C区地下车库采光井顶面雨棚玻璃，刘军站在雨棚骨架上安装玻璃，易绍全配合他在地面搬运、传递玻璃和做其他辅助工作。上午他们两人将位于C区运动场(该运动场上面有两个车库采光井)外侧的车库采光井雨棚玻璃安装完毕后，中午12时40分许开始安装C区运动场内侧车库采光井(事发点)的雨棚玻璃。下午3时00分左右，事发采光井最外侧雨棚玻璃已安装好(已安装26块玻璃)，易绍全到离采光井40米的玻璃堆放处搬运玻璃返还时(距离采光井3-4米)，刘军起身(之前蹲在雨棚骨架上安装玻璃)踩着没安装玻璃的雨棚骨架向外走动准备去接易绍全传递过来的玻璃时(未佩戴安全帽和安全带)，不慎脚踩滑，身体失稳，从采光井雨棚骨架第二排靠右侧第三格处(靠南滨路方向)坠落于垂直高度约6.7米的-1F层车库混凝土地面。
(二)事故救援情况
事故发生后，现场作业人员易绍全立即向周围人员呼救，同时赶紧向事发点跑，边跑边拨打“120”，他赶到现场后看见宋明万和杨和生(在附近出渣的作业人员)将刘军的头部抬着，刘军(仰躺着)额头受伤，有微弱呼吸，但呼之不应，公司普工班组长刘洪云听到呼救后也赶到现场，他们一起把刘军抬在塑料泡沫板上，同时电话报告了公司相关项目负责人，随后项目负责人、现场负责人、刘军父母也相继赶到现场。大约20分钟后，“120”赶到事故现场对刘军进行约30分钟的抢救后宣布其死亡。刘军死亡后事故单位立即与死者家属协商善后赔偿事宜，并于2018年3月25日达成善后赔偿协议，一次性赔偿死者家属125万元，未造成社会不稳定。
三、事故原因及事故性质
(一)直接原因
根据调查组对事故现场的勘验和调查取证分析认为，施工现场安全防护设施不到位，作业人员刘军未佩戴安全防护用品(安全帽、安全带)，冒险进行高处作业，导致其坠落死亡，是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.宁夏亘建公司未切实落实企业安全生产主体责任，相关安全管理制度不落实，现场安全管理不到位，主要表现在以下几个方面：
(1)公司在项目施工生产作业没结束时，就擅自申请安全监管部门对其工程施工终止安全监督管理。出事的9号楼C区地下车库采光通风井雨棚是一期工程附属设施的一部分，制安合同是在2017年10月份签订的，其车库采光通风井雨棚骨架是在年前安装的，因放假和材料因素的影响，雨棚的玻璃在3月20日上午才开始安装，而公司在此项附属设施还未完工的前提下，就于2017年12月20日向万州区建设工程施工安全管理站提交了一份《建设工程终止施工安全监督申请书》，申请对其工程施工终止安全监管。万州区建设工程施工安全管理站在施工、监理、建设三方申请下，按照相关程序于2018年1月4日终止对恒产·锦绣江南一期9、10、19号楼、C区、E区地下车库工程施工安全监督，并下达《建设工程终止施工安全监督告知书》，以致公司在生产活动中缺乏安全监管部门的有效监督。
(2)公司未制定雨棚安装专项施工方案及相应的安全技术措施，现场防护措施不到位。公司《施工现场规范要求》第3条和《高处施工安全技术操作规程》对高处悬空作业的安全措施、安全防护用品使用，防护网配备等作出了明确规定，但查阅现场安全管理台账和询问相关人员证实，公司在实施采光通风井雨棚安装前及安装过程中没有制定雨棚安装专项施工方案和相应的安全技术措施，在高处悬空(6.7米)作业时也未按规定在通风井悬空面铺设安全平网，刘军在作业时也未佩戴安全帽、安全带，作业人员在没有专项技术方案、安全防护措施和未使用安全防护用品的情况下冒险作业，最终导致了此次事故的发生。
(3)公司安全教育培训制度、班组安全活动及安全技术交底等落实不到位。公司《安全教育培训制度》和《班组安全活动制度及考核措施》对安全培训的对象、方式和内容、考核及班组安全活动等都作了明确规定，但经查，公司未制定2018年安全教育培训计划，同时刘军到该项目部后公司虽然将其纳入班组长管理，并于2017年1月和4月与他签订了《班组长(岗位)安全生产责任书》、《安全文明施工目标责任书》，但未见刘军参加安全教育培训的记录，也未见其对班组作业人员的开展安全教育、班组安全活动及安全技术交底的记录，安全管理制度不落实，致使班组人员安全意识淡薄，对现场的危险因素不能进行正确辨识，违规作业。
(4)公司现场安全管理不到位，安全检查、隐患排查整治存在漏洞。经查，一是公司虽然制定了日周月排查治理制度，但未严格落实，在3月20安装采光通风井雨棚玻璃时，现场相关管理人员对雨棚玻璃安装作业未进行检查，对未铺设安全平网和刘军未佩戴安全防护用品进行高处作业的行为没有及时发现和进行有效制止;二是刘军在安装雨棚玻璃前，公司管理人员未对其进行安全技术交底，也未告知和提醒作业人员作业现场存在的危险因素及安全防范措施。
2.宁夏亘建主要负责人未建全本单位安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。
(1)未建全和督促落实本单位安全生产责任制。2018年未督促层层签订安全生产目标责任书，未把安全生产责任落实到实处。
(2)未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。未组织制定2018年安全生产教育和培训计划，对班组作业人员未参加安全教育培训的情况失察。
(3)未及时检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。据公司主要负责人反映，他定期到项目部(一般1-2月1次)开展检查、督查，也要求现场管理人员每天开展检查，但其对该项目相关安全管理制度落实不到位、现场安全隐患排查不到位的情况失察，未能通过认真督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患。
(三)事故性质
综上所述，调查组认为这是一起因企业在施工生产作业没结束时，就擅自申请安全监管部门对其工程施工终止安全监督管理;未制定雨棚安装专项施工方案及相应的安全技术措施，现场防护措施不到位;相关安全管理制度不落实，现场安全管理不到位，作业人员(承包人)违规冒险作业，所造成的一起生产安全责任事故。
四、相关单位安全监管情况
(一)万州区建设工程施工安全管理站履职情况
万州江南新区管委会于2015年7月起将万州江南新区规划范围内的房屋建筑和市政基础设施工程安全生产的日常监督管理工作委托给万州区建设工程施工安全管理站(以下简称：区安管站)。区安管站按照委托对恒产·锦绣江南一期项目工程施工期间安全生产实施了日常监督管理。2017年12月21日恒产·锦绣江南一期施工单位、监理单位、建设单位三方向区安管站提出《建设工程终止施工安全监督申请书》的书面申请，区安管站按照相关程序终止对恒产·锦绣江南一期工程施工安全监督管理，并于2018年1月4日给建设方重庆恒产房地产开发有限公司下发了书面告知书。
(二)万州江南新区建设环保局履职情况
1.建环局作为辖区建设主管部门，履行了如下安全监管职责：一是按照新区管委会和相关部门“一岗双责”、“属地管理”的规定要求，制定了《2018建筑施工安全监督检查计划》，并按照检查计划进行了实施，每月对建设项目施工安全进行抽查，对发现的安全隐患及时联系区安管站进行处理;二是配合区安管站对新区建设项目进行了“元旦、春节”前的安全大检查及春节后复工前的安全验收;三是每月召开一次江南新区建筑施工安全联系会议，通报本月施工安全监管和布置后续施工安全监管工作任务;四是1-2月对施工企业下达安全隐患整改通知书5份，局部暂停施工指令1份，下达简易程序处罚决定书9份，罚款7500元;五是对锦绣江南一期工程(包括8-10/16-19号楼、C区、E区地下车库)于2016年1月和10月核发了施工许可证，安全生产监管委托区安管站负责实施;六是事故发生后，责令施工单位停止锦绣江南一期施工作业，督促施工单位妥善处置善后。
2.建环局对锦绣江南一期项目玻璃雨棚施工的安全监管情况及存在的问题：据建环局反映该玻璃雨棚制安合同是在主合同之后签订的，所以未将该玻璃雨棚施工视为附属设施工程，按照《建筑工程施工许可管理办法》第二条的规定：“工程投资额在30万元以下或建筑面积在300平方米以下的项目可以不申请办理施工许可证”，而锦绣江南一期项目玻璃雨棚施工合同价款小于10万元，故建设单位未就该项目向区安管站进行安全报监和向建环局申报施工许可，建环局在未知晓相关情况下，未对该项施工进行安全监管。
(三)重庆恒产房地产开发有限公司履职情况
1.重庆恒产房地产开发有限公司作为恒产·锦绣江南一期项目建设方，履行了如下职责：一是2016年5月1日与施工单位宁夏亘建建筑工程有限公司签订了《施工总承包合同》，因总合同没有包含车库采光通风井玻璃雨棚的预算，2017年10月15日与又施工方签订了一份玻璃雨棚安装补充合同;二是2016年10月14日办理了《建筑工程施工许可证》;三是委托重庆新鲁班工程监理有限责任公司对工程项目实施监管;四是在区安管站终止对锦绣江南一期项目工程施工安全监督后，定期组织施工单位和监理单位召开了安全例会，要求抓好现场安全管理。
2.存在的问题：重庆恒产房地产开发有限公司在施工单位生产作业没结束时就申请区安管站对其工程施工终止安全监督，致使施工单位在生产作业过程中缺乏安全监管单位的有效监督。
(四)重庆新鲁班工程监理有限责任公司履职情况
1.重庆新鲁班工程监理有限责任公司作为恒产·锦绣江南一期项目监理单位，履行了如下职责：一是明确了总监和专业监理人员及各自的岗位职责、权限，对该项目实施监督管理;二是制定了《监理规划》、《安全监理实施细则》、《施工用电监理实施细则》、《砼工程监理实施细则》、《吊篮施工监理实施细则》、《旁站监理实施细则》、《环境监理实施细则》、《应急预案》等方案;三是施工前对项目施工单位报送的施工组织设计及各项专项施工方案进行审查，并在施工中检查落实情况;四是对重点作业部位实施旁站监理，日常开展了检查和督查;五是开工以来共召开37次监理例会，下发监理通知及整改回复25份，工程暂停令和工作联系单3份;六是事故发生后，下达《暂停施工指令》，督促施工单位对车库采光通风井雨棚玻璃安装编制专项施工方案，现场安全隐患进行排查，并彻底整改。
2. 监理单位对锦绣江南一期项目玻璃雨棚施工安全监管的情况及存在的问题。据重庆新鲁班工程监理有限责任公司监理负责人及监理人员反映，因工程基本结束，施工单位要求终止安全、质量信用评价，并对后续安全责任做出自行负责的承诺，建设单位、监理单位予以了认可，监理单位根据现场情况对人员进行了调整，但监理方法、程序、检查力度不变，调整后的人员对施工现场进行安全巡视检查，并做好相关监理，3月20日雨棚安装施工时监理不在场。存在的问题是：监理公司在施工单位生产作业没结束时就申请区安管站对其工程施工终止安全监督管理，致使施工单位在生产作业过程中缺乏安全监管单位的有效监督，同时未对施工单位在安装通风井雨棚玻璃时有无专项施工方案和相应的安全技术措施的情况进行严格审查，对施工现场安全防护措施不到位的情况未及时发现和督促整改。
五、事故责任认定及处理意见
(一)经调查组调查分析认为，本次事故的直接责任者为刘军，建议对事故直接责任者、负有责任的事故单位、主要负责人及其他相关人员作如下处理：
1. 刘军，男，38岁，宁夏亘建恒产·锦绣江南一期工程班组长及车库通风井玻璃雨棚安装项目承包人，作为现场玻璃雨棚安装人员在没有安全保护措施的情况下，违规冒险进行高处作业(未佩戴安全带及安全帽)，导致其坠落死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对本次事故负有直接责任，违反刑法相关规定，但鉴于其已在本次事故中死亡，建议不再追究刑事责任。
2. 张涛，男，43岁，宁夏亘建建筑有限公司法定代表人，作为公司主要负责人未建全本单位安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项、第(三)项、第(五)项的规定，对事故的发生负有管理责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定(经调查核实张涛上年度收入为 8.5万元)，给予罚款人民币2.6万元(贰万陆仟元)的行政处罚。
4. 熊斌，男，40岁，重庆新鲁班工程监理有限责任公司分公司负责人，作为该项目监理单位负责人，未对施工单位的专项施工方案和相应的安全技术措施(玻璃雨棚安装)进行严格审查，对施工现场安全防护措施不到位的情况失察，未及时通过检查安全生产工作，消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定，对事故的发生负有管理责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定(经调查核实熊斌上年度收入为 6万元)，给予罚款人民币1.8万元(壹万捌仟元)的行政处罚。
5. 张光明，男，46岁，宁夏亘建锦绣江南一期工程项目部项目经理，作为该项目负责人，未督促项目部切实落实本公司相关安全管理制度，对本项目安全教育培训、班前安全活动、技术交底不落实等情况失察，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
6. 刘涛，男，36岁， 宁夏亘建锦绣江南一期工程项目部现场执行经理，作为该项目现场负责人，未加强现场安全管理，未督促进行技术交底和开展班前安全活动，未认真开展安全检查，及时排查和消除现场安全隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
7. 刘其林，男，28岁，宁夏亘建锦绣江南一期工程项目部施工员，作为该项目施工员，未组织制定雨棚玻璃安装专项施工方案和相应的安全技术措施，未对作业人员进行安全技术交底，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
8. 邓增煜，女，25岁，宁夏亘建锦绣江南一期工程项目部安全员，作为该项目安全员，未认真落实作业人员的安全教育培训，未督促班组认真开展班前安全活动，对作业人员违规冒险作业未及时发现和制止，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
9.李阳林，男，49岁，重庆新鲁班工程监理有限责任公司现场监理，作为该项目现场监理人员，对施工现场无专项施工方案、安全防护措施不到位的情况，未及时进行检查和督促整改，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
10.宁夏亘建在施工生产作业没结束时，就擅自申请安全监管部门对其工程施工终止安全监督管理;未制定雨棚安装专项施工方案及相应的安全技术措施，现场防护措施不到位;相关安全管理制度不落实，现场安全管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项、第(六)项;第二十五条第一款、第四款;第三十八条第一款;第四十一条;第四十二条和《中华人民共和国建筑法》第三十八条;第三十九条的规定，对事故的发生负有责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，给予罚款人民币 30万元(叁拾万元)的行政处罚。
11.重庆新鲁班工程监理有限责任公司在施工单位生产作业没结束时就申请区安管站对其工程施工终止安全监督管理，致使施工单位在生产作业过程中缺乏安全监管单位的有效监督，建议江南新区建环局对相关人员进行安全约谈。
12.重庆恒产房地产开发有限公司，作为建设单位在施工单位生产作业没结束时就申请区安管站对其工程施工终止安全监督，致使施工单位在生产作业过程中缺乏安全监管单位的有效监督，对此次事故发生负有一定管理责任，建议江南新区建环局对相关人员进行安全约谈。
(二)经调查组对行业监管单位履职情况开展调查，江南新区建环局在对该项目进行安全监管过程中，虽然存在瑕疵，但未有明显的不履职和失职、渎职的情况，建议不予处理。
六、整改措施及建议
(一)宁夏建工要认真吸取“3·20”高处坠落事故教训，严格禁止在生产作业未结束时就申请相关监管部门终止安全监督，要切实落实安全生产主体责任，按国家和行业规范要求健全、完善和落实本单位安全管理规章制度及安全生产责任制;对分部、分项工程要及时制定施工专项方案和相应的安全技术措施，完善和落实安全技术交底;要进一步加强从业人员安全教育培训，落实班前安全活动，切实有效提高全员自我保护意识和提高防范事故的能力;同时要加大施工现场安全检查和隐患排查整治力度，要针对安全防护不到位、作业人员习惯性违章等问题制定和完善切实可行的安全管理措施，对作业人员违规违章行为要进行严肃处理，坚决杜绝类似事故再次发生。
(二)建设单位、监理单位必须严格把关，要坚决杜绝在施工单位生产作业未结束时就申请相关监管部门终止安全监督，同时要督促施工单位严格落实各项安全管理规章制度，制定和完善相关安全管理措施及施工方案，加强现场安全管理，加大隐患排查力度，将事故隐患消灭在萌芽状态。
(三)江南新区建设环保局要进一步加强辖区在建项目的安全监管和指导协调，对辖区在建项目要做到底数清楚、职责明确，要有效避免施工单位在生产作业未全面结束时脱离安全监管。要在辖区建设行业内对此次事故进行通报批评，力争做到处理一个教育一片的目的;同时要通过多种形式加大安全宣传教育力度，要督促相关责任单位深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，健全、完善和落实各项安全生产规章制度，制定有效的安全防范措施;要加大安全检查、隐患排除整治和执法处罚力度，将事故隐患消灭在萌芽状态，确保辖区安全形势稳定。
“3·20”高处坠落事故调查组
2018年6月27日
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，成立了以区安监局、区总工会、区公安局、江南新区安监局等单位及相关专家组成的事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了调查取证工作，现查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对责任单位和相关责任人的处理及事故整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位情况
宁夏亘建建筑工程有限公司(以下简称：宁夏亘建)成立于1998年11月6日，由石嘴山市市场监督管理局核发《营业执照》，统一社会信用代码：91640200710630373G;类型：有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人：张涛;住所：石嘴山市大武口区台湾北路33号、35号，公司注册资本：肆仟零柒拾陆万元整;营业期限：2011年9月23日至2054年3月15日;经营范围：房屋建筑工程(贰级);市政公用工程(贰级);酒店管理咨询服务;设备租赁;建筑幕墙工程(贰级);建筑装修装饰工程(贰级);公路工程施工总承包(叁级);公路路基工程专业承包(叁级);公路路面工程专业承包(叁级);铝合金门窗、不锈钢门窗、防盗门窗、塑钢门窗加工制作、安装、销售***等(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。由宁夏回族自治区住房和城乡建设厅核发《建筑业企业资质证书》，证书编号为：D264009266;有效期至：2021年5月9日;资质类别及等级为：建筑工程施工总承包贰级;市政公用工程施工总承包贰级;建筑装修装饰工程专业承包贰级;建筑幕墙工程专业承包贰级*****;由宁夏回族自治区住房和城乡建设厅核发《安全生产许可证》，编号：(宁)JZ安许证字[2017]001428，有效期：2017年5月26日至2020年5月26日。公司现有从业人员100多人，管理人员40多人，下设办公室、预算部、质安部、工程部、财务科等，在万州设置了锦绣江南一期项目部，项目经理张光明，执行经理刘涛，管理人员7-8人，。
(二)工程概况
1.工程名称：恒产·锦绣江南小区一期9、10、19号楼、C区E区地下车库;
2.工程地址：万州江南新区大石社区;
3.建设单位：重庆恒产房地产开发有限公司;
4.施工单位：宁夏亘建建筑工程有限公司;
5.监理单位：重庆新鲁班工程监理有限责任公司;
万州区恒产·锦绣江南小区一期9、10、19号楼、C区E区地下车库工程于2016年10月14日取得《建筑工程施工许可证》(编号500101201610140101)，2016年5月1日重庆恒产房地产开发有限公司与宁夏亘建签订《恒产锦绣江南一期建设工程施工总承包合同》。
该项目位于万州区江南新区大石社区;总建筑面积：72448.98平方米，工期656天，建筑层数为-3层—26层，建筑高度5.7米—78.05米。工程内容包括：土建、安装(给排水至外墙外边1.5M处，电气至电表后)及配套、附属工程。2016年5月开工建设，现主体已完工，正进行室内修补和附属设施安装等。
(三)玻璃雨棚合同签订及施工情况
重庆恒产房地产开发有限公司(甲方)与宁夏亘建(乙方)签订《恒产锦绣江南一期建设工程施工总承包合同》时未将车库采光通风井雨棚制作和安装纳入工程预算，双方在2017年10月15日补充签订了一份《锦绣江南一期项目玻璃雨棚制安合同》，该合同约定：乙方自愿承接甲方锦绣江南一期8-10号楼屋面及车库通风口玻璃雨棚的制作及安装施工，工程所需材料均由乙方提供，乙方不得将合同约定的工程转包给其他施工单位施工;工程内容和要求：按甲方提供的施工图纸。雨棚骨架采用75*45的304不锈钢方管，玻璃采用6+1.52+6的双层夹胶;开竣工日期为：2017年10月20日-2017年12月10日;施工过程中出现的一切安全生产事故，由乙方自行承担等等。2017年10月30日宁夏亘建(甲方)又与刘军(乙方，该公司班组长及小承包人)签订了《恒产·锦绣江南玻璃雨棚施工合同》，该合同约定的内容、要求与上面签订的《制安合同》一样，只是开竣工日期为：2017年10月25日-2017年11月25日。刘军在春节前将雨棚骨架安装完毕后，因放假和材料原因雨棚的玻璃延迟到2018年3月20上午才开始安装，事发当天刘军负责现场安装，易绍全(小工)配合搬运材料。
(四)事故现场情况
事故现场位于万州区江南新区锦绣江南一期工程9号楼C区地下车库，9号楼地上26层为商品住房，地下三层为车库，开工时间为2016年5月 ，竣工时间为2017年12月，C区地下车库为现浇框剪结构，分为-1F/-2F/-3F三层，-1F层高3.9米，在地面设置采光通风井。事发点在9号楼运动场内侧的一个C区地下车库采光通风井顶部，采光通风井顶部呈长方形，长6.35米、宽5.5米，通风井顶部高出地面1.4米(其中，土建高度为0.8米，骨架高度为0.6米)，距-1F层车库地面垂直高度6.7米(含回填层)，井上部用75*45的不锈钢方管焊接成雨棚骨架，上部分格格栅用方管焊接而成，共36格，顶面用1.2厘米厚真空玻璃粘接固定，雨棚骨架顶面玻璃已安装了一部分(26块)，死者坠落点为南滨路方向，采光井第二排靠右侧第三格处。在采光通风井南侧外壁搁置一块1020*880的钢化玻璃，车库地面上有几块塑料泡沫板，其中一块上留有死者刘军血迹(据现场目击证人反映是当时抢救刘军时所用)、一顶红色安全帽(据现场目击证人反映安全帽是抢救人员放下的)、一个红色的水瓢。
(四)人员伤亡情况
刘军，38岁，男，宁夏亘建恒产·锦绣江南一期工程班组长及车库通风井玻璃雨棚安装项目承包人，身份证号：511224198011086516，住址：宁夏石嘴山市大武口区人民路民和巷7-5号，在事故中死亡。
二、事故经过及事故救援情况
(一)事故经过
2018年3月20日上午7时10分许，宁夏亘建承建的恒产·锦绣江南一期9、10、19号楼及C区E区车库项目9号楼C区地下车库采光通风井雨棚玻璃安装作业现场，该安装项目承包人刘军(既是小包工头，也是公司班组长)带领作业人员易绍全(小工，刘军向刘洪云班组暂时借用的工人)开始安装C区地下车库采光井顶面雨棚玻璃，刘军站在雨棚骨架上安装玻璃，易绍全配合他在地面搬运、传递玻璃和做其他辅助工作。上午他们两人将位于C区运动场(该运动场上面有两个车库采光井)外侧的车库采光井雨棚玻璃安装完毕后，中午12时40分许开始安装C区运动场内侧车库采光井(事发点)的雨棚玻璃。下午3时00分左右，事发采光井最外侧雨棚玻璃已安装好(已安装26块玻璃)，易绍全到离采光井40米的玻璃堆放处搬运玻璃返还时(距离采光井3-4米)，刘军起身(之前蹲在雨棚骨架上安装玻璃)踩着没安装玻璃的雨棚骨架向外走动准备去接易绍全传递过来的玻璃时(未佩戴安全帽和安全带)，不慎脚踩滑，身体失稳，从采光井雨棚骨架第二排靠右侧第三格处(靠南滨路方向)坠落于垂直高度约6.7米的-1F层车库混凝土地面。
(二)事故救援情况
事故发生后，现场作业人员易绍全立即向周围人员呼救，同时赶紧向事发点跑，边跑边拨打“120”，他赶到现场后看见宋明万和杨和生(在附近出渣的作业人员)将刘军的头部抬着，刘军(仰躺着)额头受伤，有微弱呼吸，但呼之不应，公司普工班组长刘洪云听到呼救后也赶到现场，他们一起把刘军抬在塑料泡沫板上，同时电话报告了公司相关项目负责人，随后项目负责人、现场负责人、刘军父母也相继赶到现场。大约20分钟后，“120”赶到事故现场对刘军进行约30分钟的抢救后宣布其死亡。刘军死亡后事故单位立即与死者家属协商善后赔偿事宜，并于2018年3月25日达成善后赔偿协议，一次性赔偿死者家属125万元，未造成社会不稳定。
三、事故原因及事故性质
(一)直接原因
根据调查组对事故现场的勘验和调查取证分析认为，施工现场安全防护设施不到位，作业人员刘军未佩戴安全防护用品(安全帽、安全带)，冒险进行高处作业，导致其坠落死亡，是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.宁夏亘建公司未切实落实企业安全生产主体责任，相关安全管理制度不落实，现场安全管理不到位，主要表现在以下几个方面：
(1)公司在项目施工生产作业没结束时，就擅自申请安全监管部门对其工程施工终止安全监督管理。出事的9号楼C区地下车库采光通风井雨棚是一期工程附属设施的一部分，制安合同是在2017年10月份签订的，其车库采光通风井雨棚骨架是在年前安装的，因放假和材料因素的影响，雨棚的玻璃在3月20日上午才开始安装，而公司在此项附属设施还未完工的前提下，就于2017年12月20日向万州区建设工程施工安全管理站提交了一份《建设工程终止施工安全监督申请书》，申请对其工程施工终止安全监管。万州区建设工程施工安全管理站在施工、监理、建设三方申请下，按照相关程序于2018年1月4日终止对恒产·锦绣江南一期9、10、19号楼、C区、E区地下车库工程施工安全监督，并下达《建设工程终止施工安全监督告知书》，以致公司在生产活动中缺乏安全监管部门的有效监督。
(2)公司未制定雨棚安装专项施工方案及相应的安全技术措施，现场防护措施不到位。公司《施工现场规范要求》第3条和《高处施工安全技术操作规程》对高处悬空作业的安全措施、安全防护用品使用，防护网配备等作出了明确规定，但查阅现场安全管理台账和询问相关人员证实，公司在实施采光通风井雨棚安装前及安装过程中没有制定雨棚安装专项施工方案和相应的安全技术措施，在高处悬空(6.7米)作业时也未按规定在通风井悬空面铺设安全平网，刘军在作业时也未佩戴安全帽、安全带，作业人员在没有专项技术方案、安全防护措施和未使用安全防护用品的情况下冒险作业，最终导致了此次事故的发生。
(3)公司安全教育培训制度、班组安全活动及安全技术交底等落实不到位。公司《安全教育培训制度》和《班组安全活动制度及考核措施》对安全培训的对象、方式和内容、考核及班组安全活动等都作了明确规定，但经查，公司未制定2018年安全教育培训计划，同时刘军到该项目部后公司虽然将其纳入班组长管理，并于2017年1月和4月与他签订了《班组长(岗位)安全生产责任书》、《安全文明施工目标责任书》，但未见刘军参加安全教育培训的记录，也未见其对班组作业人员的开展安全教育、班组安全活动及安全技术交底的记录，安全管理制度不落实，致使班组人员安全意识淡薄，对现场的危险因素不能进行正确辨识，违规作业。
(4)公司现场安全管理不到位，安全检查、隐患排查整治存在漏洞。经查，一是公司虽然制定了日周月排查治理制度，但未严格落实，在3月20安装采光通风井雨棚玻璃时，现场相关管理人员对雨棚玻璃安装作业未进行检查，对未铺设安全平网和刘军未佩戴安全防护用品进行高处作业的行为没有及时发现和进行有效制止;二是刘军在安装雨棚玻璃前，公司管理人员未对其进行安全技术交底，也未告知和提醒作业人员作业现场存在的危险因素及安全防范措施。
2.宁夏亘建主要负责人未建全本单位安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。
(1)未建全和督促落实本单位安全生产责任制。2018年未督促层层签订安全生产目标责任书，未把安全生产责任落实到实处。
(2)未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。未组织制定2018年安全生产教育和培训计划，对班组作业人员未参加安全教育培训的情况失察。
(3)未及时检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。据公司主要负责人反映，他定期到项目部(一般1-2月1次)开展检查、督查，也要求现场管理人员每天开展检查，但其对该项目相关安全管理制度落实不到位、现场安全隐患排查不到位的情况失察，未能通过认真督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患。
(三)事故性质
综上所述，调查组认为这是一起因企业在施工生产作业没结束时，就擅自申请安全监管部门对其工程施工终止安全监督管理;未制定雨棚安装专项施工方案及相应的安全技术措施，现场防护措施不到位;相关安全管理制度不落实，现场安全管理不到位，作业人员(承包人)违规冒险作业，所造成的一起生产安全责任事故。
四、相关单位安全监管情况
(一)万州区建设工程施工安全管理站履职情况
万州江南新区管委会于2015年7月起将万州江南新区规划范围内的房屋建筑和市政基础设施工程安全生产的日常监督管理工作委托给万州区建设工程施工安全管理站(以下简称：区安管站)。区安管站按照委托对恒产·锦绣江南一期项目工程施工期间安全生产实施了日常监督管理。2017年12月21日恒产·锦绣江南一期施工单位、监理单位、建设单位三方向区安管站提出《建设工程终止施工安全监督申请书》的书面申请，区安管站按照相关程序终止对恒产·锦绣江南一期工程施工安全监督管理，并于2018年1月4日给建设方重庆恒产房地产开发有限公司下发了书面告知书。
(二)万州江南新区建设环保局履职情况
1.建环局作为辖区建设主管部门，履行了如下安全监管职责：一是按照新区管委会和相关部门“一岗双责”、“属地管理”的规定要求，制定了《2018建筑施工安全监督检查计划》，并按照检查计划进行了实施，每月对建设项目施工安全进行抽查，对发现的安全隐患及时联系区安管站进行处理;二是配合区安管站对新区建设项目进行了“元旦、春节”前的安全大检查及春节后复工前的安全验收;三是每月召开一次江南新区建筑施工安全联系会议，通报本月施工安全监管和布置后续施工安全监管工作任务;四是1-2月对施工企业下达安全隐患整改通知书5份，局部暂停施工指令1份，下达简易程序处罚决定书9份，罚款7500元;五是对锦绣江南一期工程(包括8-10/16-19号楼、C区、E区地下车库)于2016年1月和10月核发了施工许可证，安全生产监管委托区安管站负责实施;六是事故发生后，责令施工单位停止锦绣江南一期施工作业，督促施工单位妥善处置善后。
2.建环局对锦绣江南一期项目玻璃雨棚施工的安全监管情况及存在的问题：据建环局反映该玻璃雨棚制安合同是在主合同之后签订的，所以未将该玻璃雨棚施工视为附属设施工程，按照《建筑工程施工许可管理办法》第二条的规定：“工程投资额在30万元以下或建筑面积在300平方米以下的项目可以不申请办理施工许可证”，而锦绣江南一期项目玻璃雨棚施工合同价款小于10万元，故建设单位未就该项目向区安管站进行安全报监和向建环局申报施工许可，建环局在未知晓相关情况下，未对该项施工进行安全监管。
(三)重庆恒产房地产开发有限公司履职情况
1.重庆恒产房地产开发有限公司作为恒产·锦绣江南一期项目建设方，履行了如下职责：一是2016年5月1日与施工单位宁夏亘建建筑工程有限公司签订了《施工总承包合同》，因总合同没有包含车库采光通风井玻璃雨棚的预算，2017年10月15日与又施工方签订了一份玻璃雨棚安装补充合同;二是2016年10月14日办理了《建筑工程施工许可证》;三是委托重庆新鲁班工程监理有限责任公司对工程项目实施监管;四是在区安管站终止对锦绣江南一期项目工程施工安全监督后，定期组织施工单位和监理单位召开了安全例会，要求抓好现场安全管理。
2.存在的问题：重庆恒产房地产开发有限公司在施工单位生产作业没结束时就申请区安管站对其工程施工终止安全监督，致使施工单位在生产作业过程中缺乏安全监管单位的有效监督。
(四)重庆新鲁班工程监理有限责任公司履职情况
1.重庆新鲁班工程监理有限责任公司作为恒产·锦绣江南一期项目监理单位，履行了如下职责：一是明确了总监和专业监理人员及各自的岗位职责、权限，对该项目实施监督管理;二是制定了《监理规划》、《安全监理实施细则》、《施工用电监理实施细则》、《砼工程监理实施细则》、《吊篮施工监理实施细则》、《旁站监理实施细则》、《环境监理实施细则》、《应急预案》等方案;三是施工前对项目施工单位报送的施工组织设计及各项专项施工方案进行审查，并在施工中检查落实情况;四是对重点作业部位实施旁站监理，日常开展了检查和督查;五是开工以来共召开37次监理例会，下发监理通知及整改回复25份，工程暂停令和工作联系单3份;六是事故发生后，下达《暂停施工指令》，督促施工单位对车库采光通风井雨棚玻璃安装编制专项施工方案，现场安全隐患进行排查，并彻底整改。
2. 监理单位对锦绣江南一期项目玻璃雨棚施工安全监管的情况及存在的问题。据重庆新鲁班工程监理有限责任公司监理负责人及监理人员反映，因工程基本结束，施工单位要求终止安全、质量信用评价，并对后续安全责任做出自行负责的承诺，建设单位、监理单位予以了认可，监理单位根据现场情况对人员进行了调整，但监理方法、程序、检查力度不变，调整后的人员对施工现场进行安全巡视检查，并做好相关监理，3月20日雨棚安装施工时监理不在场。存在的问题是：监理公司在施工单位生产作业没结束时就申请区安管站对其工程施工终止安全监督管理，致使施工单位在生产作业过程中缺乏安全监管单位的有效监督，同时未对施工单位在安装通风井雨棚玻璃时有无专项施工方案和相应的安全技术措施的情况进行严格审查，对施工现场安全防护措施不到位的情况未及时发现和督促整改。
五、事故责任认定及处理意见
(一)经调查组调查分析认为，本次事故的直接责任者为刘军，建议对事故直接责任者、负有责任的事故单位、主要负责人及其他相关人员作如下处理：
1. 刘军，男，38岁，宁夏亘建恒产·锦绣江南一期工程班组长及车库通风井玻璃雨棚安装项目承包人，作为现场玻璃雨棚安装人员在没有安全保护措施的情况下，违规冒险进行高处作业(未佩戴安全带及安全帽)，导致其坠落死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对本次事故负有直接责任，违反刑法相关规定，但鉴于其已在本次事故中死亡，建议不再追究刑事责任。
2. 张涛，男，43岁，宁夏亘建建筑有限公司法定代表人，作为公司主要负责人未建全本单位安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项、第(三)项、第(五)项的规定，对事故的发生负有管理责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定(经调查核实张涛上年度收入为 8.5万元)，给予罚款人民币2.6万元(贰万陆仟元)的行政处罚。
4. 熊斌，男，40岁，重庆新鲁班工程监理有限责任公司分公司负责人，作为该项目监理单位负责人，未对施工单位的专项施工方案和相应的安全技术措施(玻璃雨棚安装)进行严格审查，对施工现场安全防护措施不到位的情况失察，未及时通过检查安全生产工作，消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定，对事故的发生负有管理责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定(经调查核实熊斌上年度收入为 6万元)，给予罚款人民币1.8万元(壹万捌仟元)的行政处罚。
5. 张光明，男，46岁，宁夏亘建锦绣江南一期工程项目部项目经理，作为该项目负责人，未督促项目部切实落实本公司相关安全管理制度，对本项目安全教育培训、班前安全活动、技术交底不落实等情况失察，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
6. 刘涛，男，36岁， 宁夏亘建锦绣江南一期工程项目部现场执行经理，作为该项目现场负责人，未加强现场安全管理，未督促进行技术交底和开展班前安全活动，未认真开展安全检查，及时排查和消除现场安全隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
7. 刘其林，男，28岁，宁夏亘建锦绣江南一期工程项目部施工员，作为该项目施工员，未组织制定雨棚玻璃安装专项施工方案和相应的安全技术措施，未对作业人员进行安全技术交底，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
8. 邓增煜，女，25岁，宁夏亘建锦绣江南一期工程项目部安全员，作为该项目安全员，未认真落实作业人员的安全教育培训，未督促班组认真开展班前安全活动，对作业人员违规冒险作业未及时发现和制止，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
9.李阳林，男，49岁，重庆新鲁班工程监理有限责任公司现场监理，作为该项目现场监理人员，对施工现场无专项施工方案、安全防护措施不到位的情况，未及时进行检查和督促整改，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。
10.宁夏亘建在施工生产作业没结束时，就擅自申请安全监管部门对其工程施工终止安全监督管理;未制定雨棚安装专项施工方案及相应的安全技术措施，现场防护措施不到位;相关安全管理制度不落实，现场安全管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项、第(六)项;第二十五条第一款、第四款;第三十八条第一款;第四十一条;第四十二条和《中华人民共和国建筑法》第三十八条;第三十九条的规定，对事故的发生负有责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，给予罚款人民币 30万元(叁拾万元)的行政处罚。
11.重庆新鲁班工程监理有限责任公司在施工单位生产作业没结束时就申请区安管站对其工程施工终止安全监督管理，致使施工单位在生产作业过程中缺乏安全监管单位的有效监督，建议江南新区建环局对相关人员进行安全约谈。
12.重庆恒产房地产开发有限公司，作为建设单位在施工单位生产作业没结束时就申请区安管站对其工程施工终止安全监督，致使施工单位在生产作业过程中缺乏安全监管单位的有效监督，对此次事故发生负有一定管理责任，建议江南新区建环局对相关人员进行安全约谈。
(二)经调查组对行业监管单位履职情况开展调查，江南新区建环局在对该项目进行安全监管过程中，虽然存在瑕疵，但未有明显的不履职和失职、渎职的情况，建议不予处理。
六、整改措施及建议
(一)宁夏建工要认真吸取“3·20”高处坠落事故教训，严格禁止在生产作业未结束时就申请相关监管部门终止安全监督，要切实落实安全生产主体责任，按国家和行业规范要求健全、完善和落实本单位安全管理规章制度及安全生产责任制;对分部、分项工程要及时制定施工专项方案和相应的安全技术措施，完善和落实安全技术交底;要进一步加强从业人员安全教育培训，落实班前安全活动，切实有效提高全员自我保护意识和提高防范事故的能力;同时要加大施工现场安全检查和隐患排查整治力度，要针对安全防护不到位、作业人员习惯性违章等问题制定和完善切实可行的安全管理措施，对作业人员违规违章行为要进行严肃处理，坚决杜绝类似事故再次发生。
(二)建设单位、监理单位必须严格把关，要坚决杜绝在施工单位生产作业未结束时就申请相关监管部门终止安全监督，同时要督促施工单位严格落实各项安全管理规章制度，制定和完善相关安全管理措施及施工方案，加强现场安全管理，加大隐患排查力度，将事故隐患消灭在萌芽状态。
(三)江南新区建设环保局要进一步加强辖区在建项目的安全监管和指导协调，对辖区在建项目要做到底数清楚、职责明确，要有效避免施工单位在生产作业未全面结束时脱离安全监管。要在辖区建设行业内对此次事故进行通报批评，力争做到处理一个教育一片的目的;同时要通过多种形式加大安全宣传教育力度，要督促相关责任单位深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，健全、完善和落实各项安全生产规章制度，制定有效的安全防范措施;要加大安全检查、隐患排除整治和执法处罚力度，将事故隐患消灭在萌芽状态，确保辖区安全形势稳定。
“3·20”高处坠落事故调查组
2018年6月27日